2011年护士执业资格考试申请表（样表）
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基本情况
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姓名
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张三
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性别
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女
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上传照片
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民族
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汉
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出生日期
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1989-05-01
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证件类型
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身份证
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证件编号
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*****
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健康状况
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健康或良好
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联系电话
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****
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报考科目
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1、专业实务2、实践能力
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教育情况
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最高学历
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专科
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毕业专业
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护理学
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毕业时间
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2011-07
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毕业学校
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河南南阳医学高等专科学校
或南阳理工学院
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学位
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无
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学制
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普大填“3”；升段填“3+2”；五年制填“5”；大中专填“3”
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专业学习经历
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主要是实习经历（*****）
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工作情况
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单位所属
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地或设区的市
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工作单位
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见备注3
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单位性质
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高等学校
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从事本专业年限
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按学制（普大填“3”；升段填“3+2”；五年制填“5”；大中专填“3”）
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审查意见
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学校（应届毕业生）或单位、人事档案所在地（非应届毕业生）审查意见
印章
年月日
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考点审查意见
印章
年月日
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考区审查意见
印章
年月日
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备注：1、申请人为在校应届毕业生的，应当持有所在学校出具的应届毕业生毕业证明，到学校所在地的考点报名；申请人为非应届毕业生的，可以选择到人事档案所在地报名。
2、此表需考试申请人仔细核对后签字确认，一旦确认不可更改。
3、工作单位一栏填写班级：普大填：南阳医专护理系08普大护理**班；英护填南阳医专护理系08普大英护**班；升段填写：南阳医专护理系
09
升
段护理***班;五年制班填写：南阳医专护理系06五年制护理**班；英护填：南阳医专护理系06五年制英护**班；大中专填：南阳医专护理系08大中专护理**班；国医班学生填：南阳理工学院08国医护理班。班级前数字统一使用阿拉伯数字1，2，3…….等。
考试申请人签名：日期：年月日
